До Київського районного суду
                                                                                                 м. Харків
                                                         Заявник :                       Іванова Надія Іванівна
                                                                                                 вул. Руська, 8
                                                                                                 м. Харків, 61000
                                                          Заінтересована особа: Орган опіки та піклування
                                                                                                 Київського району м. Харків
                                                                                                 вул. Чернишевська, 55
                                                                                                 м. Харків  61002

 

    ЗАЯВА
про усиновлення дитини 

   Я, Іванова Надія Іванівна, 24 серпня 1994 року уклала шлюб з Івановим Миколою Степановичем. У мого мужа є донька від першого браку Іванова Любов Миколаївна 23 серпня 1990 року народження. ЇЇ мати, перша дружина мого мужа, Іванова Світлана Володимирівна померла 24.10.1990 року. Починаючи з моменту укладення шлюбу я виховувала дочку мого мужа, як власну. У нас склалися гарні взаємовідносини. Ми проживаємо у власному будинку за адресою вул. Руська, 8 м. Харків. Беручи до уваги відношення до мене дочки мого мужа, моє відношення до неї, стосунки, які між нами склалися, я бажаю її усиновити. Мій муж Іванов М.С. та його дочка Іванов Л.М. проти цього не заперечують. Органу опіки та піклування дав висновок про доцільність усиновлення дитини та відповідність його її інтересам. Мій муж Іванов М.С. також надав письмову згоду на всиновлення його дочки.
Враховуючи викладене та керуючись ст. ст. 207, 208, 211, 217, 218, 220, 223 Сімейного Кодексу України та ст.ст. 251, 252, 255 ЦПК України

   ПРОШУ : постановити рішення про всиновлення мною, Івановою Надією Іванівною, дитини Іванової Любов Миколаївни 23.08.1990 р.н.

   ДОДАТОК: 
1. копія свідоцтва про шлюб Іванова М.С. та Петрової Н.І.;;
2. письмова згода на усиновлення Іванова М.С., засвідчена нотаріально;
3. медичний висновок про стан здоров'я Іванової Н.І.;
4. довідка з місця проживання;
5. довідка про відсутність судимості;
6. свідоцтво про народження Іванової Л.М.;
7. свідоцтво про смерть Іванової С.В.;
8. довідка про стан здоров`я Іванової Л.М.
9. висновок про доцільність усиновлення дитини та відповідність його її         
інтересам органу опіки та піклування;
10. згода Іванової Л.М. на усиновлення;
11. квитанції сплати держмита та витрат на інформаційно-технічне
забезпечення розгляду справи;
12. копія заяви та копії всіх доданих документів для заінтересованої особи;

 

    

        Дата                                                Підпис                                  Іванова Н.І.